北京西苑医院预约挂号；看病贵、看病难，一直是中国社会的老大病问题，所以医改也就成为一个全民关注的问题。政府为此动作频频，虽然医疗乱象有了显著改善，但看病贵、看病难仍然没有实质性变化。2015年4月，县级公立医院综合改革已经全面推开，被看作是切实缓解群众“看病难、看病贵”问题的关键环节，能否实现病有所治的公众梦想，还得看改革进展结果。

  2012年县级公立医院综合改革试点启动，按照相关部门的说法，进展明显，任务艰巨。艰巨在哪？破除以药补医成果尚需巩固，管理体制和人事薪酬制度改革有待深化，医疗服务能力有待提高，改革的联动性有待增强。所以2015年启动的县级公立医院综合改革提出了新的改革思路，坚持公立医院公益性的基本定位，落实政府的各项责任，充分发挥市场机制作用，2017年县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县，努力让群众就地就医。

 看了这个综合改革措施，有人认为，如果政府还是不想花钱，公立医院退出市场机制、回归公益本位没有保障。解铃还需系铃人。当初将公立医院推向市场的，在于政府抽去了公立医院的财政保障，让医院到市场中去游泳，自己赚钱养自己。现在要回归公益性，自然应该恢复对公立医院人员工资福利的财政保障。医院不为工资福利发愁，就会一心一意治病救人，医院行业存在的绝大多数问题也会迎忍而解。从此次改革措施看，公立医院经费保障由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道，改为服务收费和政府补助两个渠道。也就是说，取消药品加成，增加服务价格，也算是堤内损失堤外补，如果还不够，政府再补。这个思路应该很清楚，维持老百姓看病支出水平不变，这边降药费，那边涨服务费，如果涨多降少，政府就进行补贴。这样做，既不存在增加老百姓看病负担的问题，也不存在减轻老百姓看病贵的问题。

  既然确定了坚持公立医院公益性的基本定位的思路，那么应该像对待其他公益性事业单位一样对待公立医院，政府保障医务人员的工资福利，医院不用再去考虑赢利不赢利、赚钱不赚钱的问题。现在的问题是，改革定位虽然正确，但改革措施却不匹配。一边说是公益性，一边说还是你自己赚钱去。中国医疗的问题就出在这里。改革前，中国基本都是免费医疗，不管是城市还是农村，比如城市是免费，而农村则基本是合作医疗。之后，不这么搞了，将医院推向了市场，于是医院变成了企业，医生变成了商人，各种问题也随之而来，一乱百乱。如果不解决医院的公益性问题，无论怎么改，都是不得要领，达不到目的。公益性的最要害之处是，医务人员的工资福利由政府保障。做不到这一点，改得再多，也是换汤不换药，看病贵还是解决不了。

  医院的职责是提供良好的医疗服务，医务人员的职责应该是看准病、开对药、做好手术。无论是医院，还是医生，都不能像商人那样，天天、时时想着赚钱，否则就是活不下去。这是一个根本机制问题。这个机制不改革，医院很难保证公益性，医生也很难一心一意钻研医术和治病，医患矛盾也就很难避免，老百姓看病贵也很难解决。

 说了看病贵，再说看病难。看病难主要不是指无处看病，而是指看准病难、治疗大病难。这源于医疗资源分布高度集中。全国人民如果都要跑到北京、上海、武汉、广州等特大城市治病，本身就是一件很难的事，而且也是很费钱的事。不用说医疗费，就是路费、住宿费、误工费（往往是辞掉工作陪病人到外地治病）都承担不起。一些人因病返贫，原因就在于此。2017年县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县，努力让群众就地就医，这个设想让人鼓舞。但是，是不是理想很丰满、结果却骨感还很难说。虽然县级医院的硬件设施只要肯花钱，能够很快配齐，但医生水平与能力却不是一年两年就能提高的。在这方面，如果不从国家层面采取有效措施，仅靠县里面自我提高，是没有多大保障的。

  为了解决这个问题，应该借鉴义务教育改革经验，使医疗资源配置变得分布均衡一些，应该采取三项强硬措施。一是加强医疗资源缺乏省份的硬件建设，争取在硬件设施方面，各省区没有太大的差距，这得依靠国家投入。国家与其投入那么多的钱搞修路架桥，不如投入大量资金进行医疗设施建设。这样既可以拉动经济发展，改善经济结构，也可以惠及民生，解决看病难、看病贵的问题。二是适当平衡医务人员资源，从高水平医务人员相对集中的大城市选调一些人员，派谴到高水平医务人员相对缺乏的省区工作，或是轮流工作，保证各地区医务力量的大体均衡。三是大力整合现有医疗资源，一个省建立几个地区性医疗集团（几个临近县，以交通方便为原则），其下设中心医院、一般医院和社区医疗服务中心，实行费用统一结算、医生统一调配、设备集中使用，以便真正形成了分级诊疗的格局。中心医院负责诊断和制定治疗方案，并治疗大的疾病，一般疾病转给一般医院治疗，慢性疾病和小的疾病又转给社区医疗服务中心，就诊按相反方向进行，一级一级向上转诊。这样，就医有序进行，治疗分级进行，发挥所有医疗资源的最大效益，避免有限的医疗资源被浪费，群众看病就医也极为方便。

 在此基础之上，还可以建立东、南、西、北、中以及东北、西北七个特大医疗中心(交通便利的临近几个省区)。这些特大医疗中心，都应该是国家级水平的，负责疑难、特大疾病的治疗，负责对所在区域医生进行培训，负责重大医疗科研攻关，负责国家级诊疗标准的制定。在七大特大医疗中心之下，再将省会城市建设成为本省医疗中心，负责所在省份重大疾病的诊断治疗。这样就形成了地区国家医疗中心、省级医疗中心、地区（几个交通方便的临近几个县）医疗集团三级医疗体系。有了这样一个医疗体系，就可以推行分级诊疗、急慢分治了，全国人民也用不着再跑到北京、再跑外地、再跑所在地区大医院治病了，看病难自然能够缓解，在费用方面也可以省去千里就医所需要的路费、住房费和误工费了。

  解决了医务人员工资福利保障这个核心问题、全国医疗资源均衡分布这个关键问题，剩下的就是节省医疗总支出的问题了。首先是抓住关键药物或是基本药物生产问题，这些资源应该掌握在国家手里，不能由药企、药商漫天要价。其次是确定个人合理承担医疗费用问题，既不能全民免费，那样国家财政承担不起，也不能全部自费，那样老百姓承担不起。如何分摊医疗费用，是一个艰难的具体问题，应该在实践中摸索，并不断完善。总的讲，政府应该对人民健康负责，但是公民也得对自己的健康负责。不能是，自己糟蹋身体，由政府去买单。比如酗酒所发生的急救费，应该由个人承担。比如，美容保健方面的费用，应该由个人承担。总之，医疗改革是一项重大民生工程，国家应该将其视重大基础设施，要舍得投入，要保证公平。

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